强迫症的患者经常会强调“不合理”和“无意义”的强迫症状的行为（无休止地怀疑、可怕的冲动、仪式性计数、检查、清洗等），与其所意识到的合理看法相反，而觉得是被迫地不断这样去做，这是自我失调。强迫性神经症的症状里，可以看到在“不合理”与“合理”间的神经症性冲突，换句话说：一方面，冲突于攻击、叛逆的冲动（如危害或伤害甚至杀害某人、弄脏本应干净的东西、在教堂亵渎神圣的氛围、反抗原有秩序的冲动、反抗正当规则的行为），另一方面，希望能够按照通常人们所希望的那样恢复秩序、整洁，理性以及传统的思维。Hermann Lang称他们为“被抑制的反叛者”。

这一直是精神分析的基本见解之一——弗洛伊德和卡尔亚伯拉罕（1923）早期的相关文献一直沿用至今：冲突源于所谓的“肛欲期施虐狂阶段”的心理发展，即对应于婴儿第二、三年心理发展阶段。这一阶段的完成着重于：

l 增加精神运动和认知能力(行走、语速、想了解的愿望)。

l 从共生关系中逐渐“孵化”，开始分离/个体化阶段，“和谐”的冲突，自主需求与依赖需求的冲突。

l 儿童发展出自己的权力意识，产生行为并影响着其他人，而他们的反应会暗示着他/她是一个“好孩子”或“坏的孩子”。

l 自主与自豪和羞耻和怀疑(Erikson)。

l 最初的 “不”，拒绝与给予，利己与利他，对他人冷酷与关照；在他们有需求时，对照料者满足自己的意愿与自己不得已的顺从间冲突；挑衅/反抗与服从；统治与顺从，施虐与受虐，权利竞争，同胞竞争，竞争的态度。

l 关注“肛门”的联系：将粪便作为自己的产品、作为占有物、作为礼物（依他人所期望所获得的成就），作为武器（侮辱、可耻、混乱、反抗父母的要求）。

l 最初关于生命和死亡的想法，我从哪来，过世的人现在在哪里。后来成为强迫症的人，通常经历过早期重要他人的死亡或分离的丧失，感觉内疚与自责而受惩罚。

l 肛欲期至关重要的是，很大程度上取决于孩子成长的家庭环境，父母与孩子的关系，他们的支持或缺少对儿童发展阶段任务的帮助。

我们对强迫症患者的动力学理解是，不利于儿童成长的家庭环境对于强迫症的形成至关重要。正如Joseph Barnett所描述的那样，强迫症患者早期往往生活在有很多敌意、排斥和权力斗争的体验中。“但是”，他阐述道：

“这种情况也是许多其他神经症患者的常见经历。就强迫症患者而言，具体是什么，像沙利文所指出的，体验到家庭很虚伪。在这样的家庭里，父母伪装了充满敌意的行为，展现给孩子的是正性的爱和关照。他们将自己的需求合理化地作为正当权益，擅自将孩子的需求，归结为错误的。这种自私、专横的体制通过人际关系而引发焦虑、羞耻和内疚感。我观察到在孩子的体验中，父母履行着这种破坏性行为，但表面却声称关怀，这种矛盾会引起孩子的分裂状态。这种分裂以特定认知障碍为核心形成并发展，我认为，这是强迫性生活的主要问题。”

换句话说：为了不意识到父母隐藏的拒绝和敌意，儿童掩饰自己的焦虑、羞耻和愤怒，儿童发展出一套认知方式，关注于父母所表示的（而不是自己的本意），以此为“客观事实”，不能信任自己的感受并将其忽略为“仅仅是主观的情感”。其结果是，在觉察和推断人际关系的认知能力匮乏。如Barnett所描述的:

“强迫患者拼命地拒绝对人际关系的判断，这种人际关系的含义对于大多数人而言是显而易见的。[似乎…]强迫症患者全神贯注于维持对自己和人际关系本质的无知状态。强迫性神经症患者外表看起来具有理性，具有能力，然而，这种看起来的理性却掩盖在不愿意了解自己、也不愿知道让他对别人或别人对他产生影响。通过这种认知形式选择的区域而让位，他甚至可以在面对意味着权利动机、敌意、竞争力等行为时，依然保持他的无辜与单纯。

临床上，我们观察到强迫患者对于父母及自己与他们的关系知之甚少，令人难以置信，这正反映了上述观点。在心理治疗的过程中，这类患者往往从叙述他们幸福童年、家庭成员之间的亲近程度、或他们慈爱的父母开始，但这却从另一方面反映了他们的寂寞、隔离、排斥、甚至常常父、母亲或双方都有残忍的行为。”

这是强迫性人格障碍患者的典型防御机制/应对策略：

l 隔离（从思想上的影响）、合理化、理智化：采用“合理的”、“客观”的态度，保持对情绪的影响在意识之外。

l 主要的攻击性冲动（仇恨、敌意、施虐、死亡的愿望）必须抑制并阻止，因为这些侵略性冲动或想法对患者而言，等同于侵略行为（魔法思维、具破坏力的自恋性幻想）。

l 对两个方面的自我边界过于警惕地控制，担心外部的有害物体伤到自己（害怕污染、避免接触潜在的有害物体），或害怕自己的敌意冲动会无意伤害、甚至杀害患者深爱或需要的某个人。患者认为有责任进行仪式检查，以防伤害他人。

l 魔法抵消，以对抗可能的伤害行为，并恢复冲动和防御间的平衡-挑衅与服从、敌意与弥补、内疚与悔改、对客体攻击与保护、混乱与整洁等。

编者按：最近开始更深入地去理解各类症状背后的动力学，并重读Schultz老师在中德班关于强迫的动力学理解的论文，与大家分享。

 

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